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Confira a íntegra do comunicado do escritório Raeffray Brugioni relacionado à saúde suplementar. A decisão certamente servirá de base para futuras decisões sobre o assunto.

[Confira a íntegra do comunicado do escritório Raeffray Brugioni relacionado à saúde suplementar. A decisão certamente servirá de base para futuras decisões sobre o assunto.]

O escritório obteve mais um importante êxito no Superior Tribunal de Justiça, na área de saúde suplementar. Trata-se de ação judicial que visa a cobertura integral de tratamento em hospital psiquiátrico não credenciado a plano de saúde, que foi julgada procedente em primeiro grau de jurisdição, cuja sentença foi confirmada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. O assunto foi submetido ao STJ por meio de agravo em recurso especial, restando conhecido e provido o recurso especial em si para declarar que tal situação viola o quanto disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9656/98 (recurso especial nº 1.591.125/SP).

Ressaltou em sua decisão, o Ministro Moura Ribeiro, relator do recurso, que Uma vez configurada a impossibilidade da utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados da OPERADORA, nos exatos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser reformado o acórdão recorrido para que o reembolso tenha como limite as obrigações contratuais pactuadas, respeitado, no mínimo, o preço do produto contratado, afastando-se a cobertura integral.

Ou seja, o entendimento manifestado, que certamente servirá de base para outras decisões sobre o assunto, é o de que ainda que se tenha situação de urgência ou emergência, não há como se exigir reembolso integral de utilização de serviços médicos fora da rede credenciada, devendo tal reembolso se dar de acordo com os valores que seriam pagos pelo plano aos estabelecimentos da rede credenciada.

RAEFFRAY BRUGIONI ADVOGADOS

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